Un bebé de tres semanas murió después de que un médico seleccionara el medicamento equivocado de un menú desplegable, según una investigación.
Sidra Aliabez nació 13 semanas antes de tiempo y tiene un 50 por ciento de posibilidades de crecer con una enfermedad cardíaca.
Pero mientras le recetaba su medicamento, un médico tomó la decisión equivocada y le dio cinco veces la dosis adecuada para un bebé de su tamaño.
El hecho de que el médico y el equipo de enfermería no se dieran cuenta del error, no comprobaran los resultados de su sangre ni se comunicaran adecuadamente con el especialista exacerbó el problema.
Esto provocó que la salud de Sidra se “deteriorara” y luego murió de sepsis debido a “fallos en la atención primaria”.
Tras la tragedia, se publicó un informe sobre la prevención de muertes futuras después de que un forense en su investigación identificara un riesgo de error en las opciones del menú desplegable.
También planteó preocupaciones sobre las comunicaciones en el Great Ormond Street Hospital, que ayudó a cuidar a Sidra.
Sidra nació el 19 de abril de 2024 por cesárea de urgencia a las 27 semanas y un día de gestación.
Sidra Aliabas murió con solo tres semanas de edad después de que un médico seleccionó el medicamento equivocado de un menú desplegable, que le recetó en la dosis incorrecta, según una investigación.
Era “demasiado pequeña” y necesitaba ayuda para respirar y comer y fue ingresada en cuidados intensivos neonatales.
También sufrió un episodio de sepsis y se le dio un 50 por ciento de posibilidades de sufrir el síndrome de QT largo, una enfermedad que le diagnosticaron a sus dos hermanas mayores.
El síndrome de QT largo es un trastorno genético de las señales cardíacas en el que el músculo cardíaco tarda demasiado en recargarse entre latidos.
En el caso de Sidra, el riesgo se identificó antes, pero no se puso en marcha ningún plan porque los expertos del Great Ormond Street Hospital no notificaron adecuadamente al Chelsea y al Westminster Hospital, donde nació.
El 8 de mayo, le recetaron por error fosfato ácido de sodio en lugar de cloruro de sodio; el médico eligió el medicamento equivocado del menú desplegable.
Se prescribe cinco veces la dosis recomendada y afecta directamente a la hipocalcemia -deficiencia grave de calcio- y a la bradicardia -un problema cardíaco-.
Sólo después de la cuarta dosis se redujo el fosfato, pero el error no fue comunicado al consultor en ese momento.
La hipocalcemia fue evidente pero no reconocida por los médicos durante más de 16 horas.
El informe Future of Deaths encontró que había “preocupaciones” sobre cómo los médicos del Great Ormond Street Hospital se comunicaban con el equipo de Chelsea y Westminster Hospital.
Esto empeoró su condición y murió el 10 de mayo de 2024 en el Chelsea and Westminster Hospital.
Una investigación sobre la muerte de Sidra en el interior del oeste de Londres concluyó que se trató de un “accidente negligente”.
La causa de muerte fue hipocalcemia iatrogénica y complicaciones del síndrome de QT largo y prematuridad, hipertrofia del ventrículo derecho y estenosis de la arteria pulmonar con restricción del crecimiento intrauterino.
Fiona Wilcox, forense principal del interior del oeste de Londres, ha publicado el informe Prevención de muertes futuras.
La Sra. Wilcox dijo: “No prescribir medicamentos correctamente es un fracaso en la atención primaria y esto se ve agravado por la falta de reconocimiento de la hipocalcemia y la prescripción incorrecta en múltiples turnos y departamentos clínicos”.
‘El equipo debería haberse dado cuenta de que existía la posibilidad de un parto prematuro ya que sus dos hermanas nacieron prematuramente.
‘El tribunal aceptó la evidencia de que el tratamiento con betabloqueantes no protegió contra la posterior bradicardia inducida por hipocalcemia que condujo a la muerte de Sidra.
‘En la mañana del 9 de mayo de 2024, su bradicardia había empeorado y un QT largo era evidente en su monitor de seguimiento cardíaco.
‘Se solicitaron vías intravenosas y análisis de electrolitos en sangre, ya que las alteraciones electrolíticas podrían causar o exacerbar arritmias, y se buscó asesoramiento especializado de RBH. Sin embargo, una vez más se pasaron por alto la hipocalcemia y la deficiencia en la prescripción.
Sidra colapsó y murió debido tanto a una prescripción inadecuada como a una sobredosis.
‘El tribunal consideró que el médico que prescribe debería haber conocido e informado al consultor del efecto de la sobredosis de fosfato sobre el calcio.
‘Hubo muchas oportunidades perdidas para errores de prescripción y detección temprana de sobredosis y sus efectos, lo que podría haber mejorado el resultado de Sidra y evitado su muerte en el momento físico.
‘El médico explicó al tribunal que habían elegido el medicamento equivocado en el menú desplegable.
‘El equipo de cardiología pediátrica de guardia del GOSH (Great Ormond Street Hospital) tenía una serie de preocupaciones pendientes, no sólo que las comunicaciones entre ellos y los equipos del hospital que se acercaron a ellos en busca de consejo no eran como deberían haber sido.
“También es probable que prescribir un menú desplegable dé lugar a errores en la selección de medicamentos con nombres similares”.
El Daily Mail se ha puesto en contacto con el Great Ormond Street Hospital y el Chelsea and Westminster Hospital para solicitar comentarios.
