Cientos de bebés y madres murieron o resultaron gravemente heridos en un hospital ‘tóxico’ donde las mujeres fueron desatendidas y se encubrieron irregularidades, según encontró ayer un informe.
Una revisión condenatoria que expuso el mayor escándalo de maternidad en la historia del NHS encontró una cultura de intimidación en la que “hablar claro era peligroso” y las respuestas de los jefes estaban “moldeadas por la autoconservación más que por la seguridad del paciente”.
Cuando las familias se quejaron de la atención en el NHS Trust de los Hospitales Universitarios de Nottingham, se enfrentaron a un panel “intimidante y dominado por hombres” que “rechazó las voces médicas”.
La revisión, que duró cuatro años y analizó 2.500 casos, encontró 520 casos de madres y bebés que sufrieron daños evitables o muerte como resultado de una atención deficiente.
Los jefes conocían los problemas ya en 2010, pero “los ocultaron debajo de la alfombra”, afirmó ayer la partera especialista Donna Ockenden, mientras las familias que trabajan para el consorcio, algunas de las cuales lucharon por la investigación.
Su informe de 343 páginas encontró que las mujeres que padecían dolores insoportables eran rechazadas, mientras que otras eran tratadas con “crueldad” y “crueldad”.
Destacando a los altos directivos, muchos de los cuales se negaron a dar pruebas para la revisión, dijo que las mujeres habían sido “falladas por un servicio que no escuchó, no aprendió y no respondió adecuadamente cuando se plantearon inquietudes”.
Los bebés morían por condiciones como falta de oxígeno, parto mal gestionado, infecciones adquiridas en hospitales y atención posnatal deficiente. Otros sufrieron heridas graves que les durarán toda la vida.
Las familias guardarán un minuto de silencio tras la publicación de un informe independiente sobre la atención de maternidad en Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust.
A pesar de que las mujeres clamaban por una cesárea, el personal intervino cuando las cosas salieron mal y detuvo la “trágica búsqueda de un parto normal”.
La Sra. Ockenden dijo: ‘En Nottingham, se ha permitido que una cultura tóxica se arraigue y se le ha permitido continuar.
“Unos pocos líderes poderosos, descritos en testimonios de familiares y empleados, infectaron la unidad, creando un entorno en el que el acoso se normalizó, hablar abiertamente era peligroso y la gobernanza estaba determinada por la autodefensa”.
El Panel de Revisión de Incidentes ha sido descrito como intimidante, dominado por hombres y desdeñoso hacia las voces no médicas.
Dijo que el personal se fue porque “los eventos estaban siendo escondidos debajo de la alfombra”.
Dijo que a las mujeres que planteaban inquietudes se les decía que estaban “preocupadas e imaginando” y que las mujeres en trabajo de parto eran “rechazadas repetidamente”.
Ockenden dijo que algunas familias “sólo descubrieron la verdad años después, después de haber sido remitidas a abogados, mientras que otras todavía estaban esperando”.
Las FAMILIAS criticaron ayer una cultura “pervertida” en la que los jefes eran “recompensados” con nuevos puestos de trabajo en el NHS.
El informe encontró que las mujeres “fueron fallidas por un servicio que no escuchó, aprendió y respondió adecuadamente cuando se plantearon inquietudes”.
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¿Cómo se puede responsabilizar a los altos directivos del NHS cuando las advertencias repetidas conducen a resultados trágicos?
Jack Hawkins, cuya hija Harriet murió en 2016 y contribuyó decisivamente a lograr la revisión con su esposa Sarah, dijo: “Somos víctimas que nos hemos convertido en activistas. Diez años después, no se ha hecho nada con respecto a la atención de Harriet dentro del marco regulatorio. No hay nada. Todos los que trabajaban entonces siguen trabajando ahora a menos que se jubilen.
Un número significativo de personal de alto nivel que decidió no participar en la revisión dijo que el autocuidado era más importante que la seguridad materna.
El secretario de Salud, James Murray, pidió disculpas en nombre del NHS.
Dijo a los Comunes que “no había opciones fuera de la mesa” cuando los parlamentarios lo presionaron para que realizara una investigación pública sobre el NUH, lo que significa que los líderes podrían verse obligados a declarar.
El NHS Trust, que gestiona el Queen’s Medical Center y el Nottingham City Hospital, ya ha pagado millones de libras en compensaciones y multas.
Ockenden habló con más de 800 empleados, pero la mitad de los 60 ex altos ejecutivos y directores se negaron a responder preguntas.
En total, 150 médicos y parteras evalúan las quejas sobre la aptitud para ejercer.
El personal que trabajó en NUH antes de 2017 dijo en la revisión que los administradores de confianza a menudo eran percibidos como “invisibles, inaccesibles e insensibles”, que ignoraban las preocupaciones, amenazaban a las personas y eran groseros y agresivos.
Anthony May, director ejecutivo de NUH, dijo que la revisión fue un “momento decisivo”: “Es vital que tengamos una supervisión sólida e independiente de la implementación de los hallazgos de la revisión”.
A medida que aumentaron los problemas de confianza, los superiores tomaron la iniciativa
Por Shawn Voller, editor de salud
La revisión de Ockenden no señala a ningún funcionario nombrado, pero aquí el Daily Mail identifica a algunos de los actores clave del fideicomiso durante sus años turbulentos.
Dr. Pedro Homa
En la foto: Peter Homa, director ejecutivo
Peter Homa fue director ejecutivo de NUH de 2006 a 2017 y se incorporó en abril de 2006, pocas semanas después de que se creara el fideicomiso. Desde 2010, el informe Ockenden afirma que una serie de indicadores apuntan a “debilidades subyacentes” en la gobernanza, el liderazgo y la cultura organizacional. En noviembre de 2013, una inspección de la Comisión de Calidad de la Atención identificó a NUH como de “alto riesgo”, destacando la escasez de personal, las advertencias de mortalidad y las crecientes preocupaciones de seguridad. Anoche el Dr. Homa declinó hacer comentarios sobre el informe.
Dr. Keith Girling
Imagen: Keith Girling, director médico
El Dr. Keith Girling fue nombrado director médico de NUH en junio de 2017. Asumió el cargo de director ejecutivo durante aproximadamente un mes en agosto de 2022. A partir de 2021, la maternidad será un tema importante del orden del día en casi todas las reuniones abiertas de la junta, centrándose en el programa de mejora de la maternidad, las respuestas del CQC y las investigaciones de incidentes graves. En octubre de 2021, tras un informe crítico del CQC, se pidió la dimisión de la doctora Girling.
Eric Morton
En la foto: Eric Morton, presidente
Eric Morton presidió NUH desde mayo de 2017 hasta febrero de 2022. En octubre de 2021, Morton hizo un llamado a dimitir tras un informe condenatorio del CQC. El presidente del comité de control de salud del consejo del condado de Nottinghamshire dijo que el servicio de maternidad del fideicomiso estaba “en crisis” y que la junta había permitido que esto sucediera.
Tracy Taylor
En la foto: Tracey Taylor, directora ejecutiva
Tracey Taylor fue nombrada directora ejecutiva de NUH en octubre de 2017. A pesar del cambio de liderazgo, el informe de la Sra. Ockenden decía que “las preocupaciones subyacentes persistían” y en 2018, el personal presentó una carta formal a la junta planteando preocupaciones sobre los niveles de personal y la seguridad. La Subdivisión de Investigación de Seguridad Sanitaria expresó su preocupación por las entregas y la seguridad. Las inspecciones del CQC, una revisión y una encuesta del personal del NHS en 2020 y 2021 identificaron preocupaciones que incluían el acoso, el racismo y la gobernanza ineficaz. Un organismo de control sanitario calificó los servicios de maternidad como inadecuados. El informe Ockenden dice que los servicios de maternidad alcanzarán un nivel de “fallo sistémico” entre 2020 y 2021. Taylor se marchará en octubre de 2021.
Jenny Leggott
Jenny Leggott lideró la fusión del Nottingham City Hospital y el Queen’s Medical Center para formar NUH en 2006. Permaneció allí al menos hasta 2014. La revisión de Ockenden describe problemas culturales de larga data, muchos de los cuales se atribuyen a la fusión. También destaca la grave lesión del bebé Ryan Sissons en 2007 y una serie de “señales de advertencia” que han surgido desde 2010.
alegría dolor
Joy Payne era jefa de partería en el Heartlands Hospital cuando NUH se acercó a ella para realizar una investigación sobre la muerte de Harriet Hawkins. La familia de Harriet presentó un borrador de informe en diciembre de 2016 que identificaba cinco factores que “contribuyeron directamente” a su muerte. Al mismo tiempo, se acercaron a la Sra. Payne sobre el puesto de directora de partería en NUH, lo cual ella aceptó. Cuando se publicó el informe final, se cambió su conclusión para decir que la muerte de Harriet “podría haberse evitado” si hubieran sucedido cuatro cosas. La familia dijo que “descartaba un encubrimiento”. Payne dejó el Trust en diciembre de 2018.
